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La Vanguardia

Dr. José Luis Eseverri Asin, Jefe Unidad Alergia Pediátrica Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

La dermatitis del pañal

La dermatitis del área del pañal es un proceso inflamatorio que se manifiesta básicamente  en la zona cubierta por el pañal. Se trata de una dermatitis irritativa, de contacto, no alérgica; es típica de la época en la cual el niño no es capaz de controlar esfínteres (anal y vesical) y, por tanto, utiliza pañal. Si bien cuando hablamos de esta entidad prácticamente nos circunscribimos al niño pequeño, no debemos olvidar que también puede presentarse en niños mayorcitos o adultos con incontinencia  o problemas neurológicos de diversa etiología que necesitan utilizar pañales.

El agente irritativo no es único, sino una mezcla de diversos factores con diferente capacidad irritativa sobre la piel, e incluso el agente causal puede ser diferente en cada paciente favorecido por las especiales condiciones de humedad, maceración, fricción y contacto con orina, heces y otras sustancias (detergentes, plásticos, perfumes, etc.) que actúan en la zona cubierta del pañal. La consecuencia es un incremento del pH de la piel (se vuelve alcalino) que favorece la activación de las enzimas digestivas fecales que actúan como potentes agentes irritantes de la zona. El resultado final es el daño a la epidermis, con la consiguiente pérdida de la función barrera de la piel y una mayor susceptibilidad a la irritación cutánea. El papel de las bacterias no se ha aclarado, pero parece centrarse en su capacidad de transformar la urea en amoníaco y así elevar el pH de la piel. Tampoco se ha aclarado el papel de la Candida albicans, un tipo de levadura, en el desarrollo de la dermatitis del pañal.

Prevalencia e incidencia
La dermatitis del pañal es bastante común en la población general y, si bien la prevalencia exacta de la misma no se conoce, se estima que entre un 7 y un 35 % de los niños padece esta dermatitis en algún momento de su vida y en el 70% de los casos se trata de niños menores de dos años que presentan uno o más brotes de dermatitis en esta área. No existe diferencia entre ambos sexos, ni entre razas y, como ya hemos reseñado, la prevalencia máxima tiene lugar entre los seis y los doce meses de edad. Los niños que reciben lactancia materna tienen una menor incidencia de dermatitis irritativa, ello es debido a que el pH fecal es más ácido y, en consecuencia, menos agresivo. La presencia de diarrea puede aumentar la incidencia de dermatitis del pañal en tres o cuatro veces, y la utilización de pañales extra-absorbentes reduce la frecuencia y severidad de la dermatitis del pañal.

Factores desencadenantes
Es la dermatitis irritativa más frecuente en la infancia y es consecuencia de la interacción de diversos factores. El exceso de humedad condiciona una maceración del estrato corneo y alteración de la función barrera por lo que va a ser más permeable a las sustancias irritantes, este incremento de la humedad da lugar asimismo a una hiperhidratación y, en consecuencia, a un  mayor  coeficiente de fricción; todo ello va a favorecer la colonización de microorganismos. La fricción entre la piel y el pañal es un importante factor predisponente dado que daña el estrato corneo y puede empeorar la dermatitis; según el tipo y zona de roce del pañal, la dermatitis puede expresarse de distintas formas, bien afectando las zonas convexas como genitales externos, nalgas y zonas perianales, adoptando la típica presentación en “W”, o bien afectando la zona lateral por acción del material plástico no protegido por material absorbente. El contacto de la piel con la orina incrementa la humedad favoreciendo la maceración, la presencia de amoníaco todavía la hace mas irritante; este amoníaco es consecuencia de la acción de enzimas sobre la urea de la orina. Las heces contienen sustancias tremendamente irritativas (enzimas pancreáticas o bacterianas) producidas por la flora intestinal capaces de degradar la urea en amoníaco aumentando el pH cutáneo.
 En  resumen, el efecto oclusivo de los pañales, incluso los mejor tolerados, el efecto mecánico del roce y el efecto irritativo de la orina y de las heces, que conllevan a una elevación del pH cutáneo, condicionan la aparición de la dermatitis del pañal.

Factores agravantes
Una variedad de factores puede conducir al empeoramiento de la dermatitis del pañal como pueden ser anormalidades del tracto genitourinario, sobre todo aquellos que conllevan un escape permanente de orina; las heces diarreicas que por su alto contenido líquido y la presencia de un tránsito aumentado facilitan la eliminación de enzimas y microorganismos; inadecuados cuidados de la piel por el uso de jabones irritantes, sustancias antisépticas, detergentes, cáusticos, talcos o perfumes en la zona del pañal (dermatitis irritativa por químicos). El uso de antibióticos puede condicionar un disbalance de la flora intestinal y favorecer la presencia de Candida Albicans en heces. Esta levadura, presente en las heces de los niños, invade rápidamente la epidermis habiéndose encontrado en el 92% de niños con dermatitis del pañal evidenciándose una estrecha correlación entre la severidad de la dermatitis y los niveles de Candida en heces.

Complicaciones
Las más habituales son de tipo infeccioso, especialmente la sobreinfección por Candida albicans, que se manifiesta clínicamente como eritema intenso de tinte rojo violáceo con formación de pápulas y pápulo-pústulas de extensión periférica. El llamado granuloma glúteo infantil es una complicación de una dermatitis del pañal asociada a la utilización de corticoides tópicos de alta potencia, caracterizada por la aparición de nódulos violáceos o purpúricos de hasta 2 o 3 cm de diámetro. La hipopigmentación o cicatrización son complicaciones de las dermatitis del pañal moderadas o severas.

Prevención y tratamiento
El manejo de la dermatitis irritativa del pañal se basa fundamentalmente en la prevención y el tratamiento de las lesiones establecidas. Una de las medidas esenciales es el cuidado de la piel. El baño debe ser corto, no más de 5-10 minutos, y a temperatura similar a la corporal (inferior a 37ºC), deberán utilizarse jabones de pH similar al de la piel (pH 5.5) y es preferible diluir los agentes tensoactivos en el agua mejor que aplicarlos con esponjas e, inmediatamente después del baño, aplicar pomadas protectoras con alto poder hidratante y emoliente, ricas en glicerina como hidratante, ácidos grasos y ceramidas como protectores y dexpantenol (pro-vitamina B5) como reparador. El área del pañal es de especial atención dadas sus características (oclusión por el pañal, incremento de temperatura y humedad, aumento del pH, contacto con heces y orina…). La medida preventiva más importante es el cambio frecuente de los pañales con el fin de mantener esta área limpia y seca, no descartando dejarla algún tiempo al aire libre. Existe evidencia de que cuantos más cambios de pañal menor incidencia de dermatitis irritativa. Los pañales desechables actuales extra-absorbentes contienen un material absorbente en gel (poliacrilato sódico) dentro del núcleo de celulosa, que a su poder absorbente se le une una acción tampón que favorece la reducción del pH alto dominante en esta área. Existe una gran variedad en cuanto a la composición, cantidad y distribución del gel dentro del núcleo de celulosa según sea el fabricante. Los diversos estudios (meta-análisis) parecen recomendar los pañales desechables respecto a los de tela, los pañales con gel absorbente con respecto a los que tienen el centro sólo de celulosa, los pañales con cubierta exterior transpirable con respecto a los de cubierta exterior oclusiva y los que tienen el interior impregnado con formulaciones con respecto a los del interior simple; sin embargo no hay resultados concluyentes a partir de los ensayos controlados aleatorios de buena calidad a favor o en contra del uso y tipo de pañales desechables para la prevención de la dermatitis del pañal en lactantes.

 Es muy importante la aplicación de pomadas emolientes en cada cambio de pañal con el fin de aislar el culito del bebé de sustancias irritantes, es decir, de mantener el efecto barrera; estas pomadas deben reunir una serie de propiedades tales como no tener  poder oclusivo, deben tener efecto reparador y antienzimático, mantener el pH fisiológico de la piel, ser capaces de repeler el agua (hidrofóbicas) y ser fácilmente eliminables con el baño suave o toallitas limpiadoras. En los casos de dermatitis moderadas-severas pueden aplicarse anti-inflamatorios (corticoides tópicos de baja o moderada potencia) pero teniendo en cuenta que la absorción de los mismos por vía percutánea se ve potenciada por la oclusión (no aconsejable más de 5-7 días).

 No debe emplearse tratamiento antifúngico de manera sistemática, sino tan sólo cuando se haya establecido o se sospeche una infección por Candida albicans. De igual modo, la utilización de antibióticos tópicos sólo estará indicada en casos de sobreinfección bacteriana teniendo en cuenta que pueden tener un efecto irritativo al aplicarlos sobre piel lesionada, entre ellos el recomendado sería la Muporicina.