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La Vanguardia

Entrevista a Miquel Roca, profesor titular de psiquiatría de la Universitat de les Illes Balears (UIB)

"El tratamiento de la depresión a largo plazo es una prioridad en el manejo de los trastornos afectivos"

Uno de cada tres pacientes de atención primaria presenta problemas clínicos relacionados con las enfermedades mentales

Los trastornos depresivos constituyen una de las enfermedades mentales de más alta prevalencia. Las tasas de prevalencia oscilan entre el 6 % y el 20% según los estudios más rigurosos publicados y aceptados por la comunidad científica internacional. Existen nuevos fármacos en el mercado que pueden arrojar un poco más de luz a esta enfermedad, en ocasiones difícil de medir. En esta entrevista, el Dr. Miquel Roca nos habla de ellos y de la propia enfermedad.
-¿Qué impacto tiene la depresión en los distintos sectores?
La depresión en ocasiones es un trastorno de larga duración, crónico. Las recurrencias depresivas tienen un importante impacto en áreas asistenciales, de tratamiento y económicas y para muchos autores constituye ahora una prioridad en el manejo de los trastornos afectivos. La prevalencia de los trastornos mentales en atención primaria, sus manifestaciones y su comorbilidad resultan cada vez más relevantes para la práctica clínica, la investigación y la planificación de recursos sanitarios. En atención primaria, puerta de entrada del sistema de salud, recae cada vez en mayor medida el peso del diagnóstico inicial de estas enfermedades. Se ha publicado que uno de cada tres pacientes de atención primaria presenta problemas clínicos relacionados con las enfermedades mentales.  A pesar de la mejor formación clínica de los médicos, y de la existencia de algunas herramientas de evaluación diseñadas para el despistaje de estos trastornos, siguen existiendo importantes problemas en el diagnóstico y tratamiento de los mismos.

-¿Cuáles son los tratamientos farmacológicos actuales?
Los antidepresivos de que disponemos actualmente, aunque son eficaces en numerosos pacientes, tienen ciertas limitaciones: tasas de respuesta que no superan el 60 o 70% en las fases agudas de la enfermedad; que no se alcanza la remisión completa de los síntomas en muchos de los pacientes; un porcentaje de pacientes resistentes al tratamiento (aproximadamente un 30%); tasas de recaídas (reaparición de síntomas tras una corta mejoría) o de recurrencias (nuevo cuadro depresivo tras medio año o más de mejora de la sintomatología), o sus efectos indeseables.
    Es muy importante mejorar la identificación temprana de los pacientes que van a mejorar o no ante los tratamientos. La epidemiología puede facilitar estas iniciativas definiendo la prevalencia específica de distintos trastornos mentales. Algunos países han realizado estudios en este sentido para evaluar su prevalencia, distribución y formas de presentación más frecuentes. Los trabajos publicados no siempre disponen de similar metodología ni utilizan los mismos instrumentos de evaluación por lo que resultan difícilmente comparables. Es evidente que no se ha resuelto de forma definitiva el tratamiento farmacológico de la depresión y continúa la necesidad de disponer de  nuevos antidepresivos más eficaces, en el sentido de aumentar el número de pacientes que respondan al tratamiento y lograr mayores tasas de remisión con menos efectos secundarios. Otra limitación importante que tienen los antidepresivos actuales es el tiempo necesario para que aparezca la acción terapéutica, tiempo que puede demorarse hasta 3-6 semanas, aunque en algunos aparece la respuesta en la primera o segunda semana de tratamiento. La ayuda de la psicoterapia es fundamental en muchos casos.  Tiene sentido seguir buscando nuevos antidepresivos con mayor eficacia y efectividad y menos efectos secundarios.

-¿Cuál es el curso de la depresión?
Disponemos de amplios datos acerca de cómo manejar la depresión a corto plazo, en los llamados episodios agudos de la enfermedad. En cambio, estos datos empiezan a ser insuficientes cuando nos preguntamos cuánto tiempo debemos tratar a un paciente con depresión. En realidad, ¿es la depresión una enfermedad aguda, en la que por encima de todo debamos contemplar la respuesta terapéutica a un episodio determinado? Las mayores complicaciones surgen si queremos analizar el curso y el pronóstico, a medio y largo plazo, de los trastornos depresivos y formular nuevas preguntas al respecto: ¿Existen muchas posibilidades de que un paciente depresivo repita el cuadro clínico en el futuro? ¿Cuáles son las tasas de recaídas o de recurrencias? Diversos trabajos han mostrado que el 50% de los pacientes que superan un primer “Episodio depresivo Mayor” (por citar la nomenclatura de las clasificaciones psiquiátricas internacionales) antes de los dos años presentará un cuadro similar. El riesgo de padecer futuros episodios aumenta con el número de cuadros previos y sabemos que tras experimentar un segundo episodio, la posibilidad de un tercero es del 80%. Esta posibilidad, si se produce el tercer episodio, aumenta el riesgo de recurrencia hasta el 90% de los casos.
    Muchos pacientes continúan con síntomas tras el tratamiento antidepresivo, incluso tras una mejoría notable o una buena respuesta. La utilización del concepto de síntomas residuales puede modificar claramente esta aproximación. La presencia de esta sintomatología sería un predictor de la ausencia de resolución episódica por lo que las probabilidades de recurrencias serían mayores que en aquellos pacientes a quienes no se les detecta sintomatología residual. Los síntomas residuales pueden formar parte de la depresión, constituir efectos secundarios de los tratamientos o reflejar comorbilidades independientes. En cualquier caso, su influencia en el pronóstico del cuadro es clara y se suman a la lista de factores involucrados en la cronificación del cuadro: número de episodios, gravedad, enfermedades concomitantes, riesgo de suicidio, etc.

-¿Qué complicaciones puede tener la depresión?
El suicidio, el consumo de alcohol y tóxicos y las repercusiones en la salud física son las complicaciones más frecuentes y graves de la depresión a medio y largo plazo y, como tal, deben ser contempladas de manera particular en estos pacientes. La depresión, por ejemplo, multiplica el riesgo de mortalidad cardíaca y la comorbilidad con enfermedades médicas a largo plazo. Los ancianos con trastornos depresivos constituyen un grupo de población en el que está más indicado el uso de tratamientos a largo plazo por la gravedad y recurrencia de los cuadros depresivos. El suicidio en este grupo de pacientes es una amenaza grave, bien documentada. Finalmente, la asociación de estas patologías incrementa la comorbilidad con el uso de sustancias tóxicas y esto es particularmente grave en pacientes jóvenes.

-¿Existen nuevos fármacos antidepresivos de aparición reciente?
Recientemente el último fármaco que ha aparecido en el mercado es la agomelatina, un antidepresivo de acción diferente a los tratamientos actuales. Este nuevo antidepresivo además de actuar sobre la neurotransmisión (una de las hipótesis más desarrollada a la hora de hablar de la etiopatogenia de la depresión) es capaz de actuar sobre los ritmos circadianos que están alterados en el paciente deprimido. Ritmos como el sueño/vigilia, la temperatura corporal, la secreción de determinadas sustancias... pueden ser regulados  por este nuevo tratamiento en los pacientes deprimidos. Agomelatina es un fármaco que ha demostrado en los ensayos clínicos una acción antidepresiva comparable e incluso superior a otros antidepresivos de uso frecuente, y ha demostrado proporcionar al paciente unos beneficios adicionales como la mejoría en el sueño o el mejor perfil de efectos secundarios. Además esta actividad sobre el sueño la realiza de forma diferente a como lo hacen los hipnóticos, ya que, regulariza sus parámetros sin actuar como un inductor del sueño. Estas características de agomelatina pueden proporcionar una mayor efectividad  del tratamiento antidepresivo, lo cual podría mejorar el cumplimiento de la medicación y mejorar así el pronóstico de los pacientes diagnosticados de esta enfermedad.

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Causas y prevención de la depresión
No existe una prevención de la depresión. En sentido canónico, quizás podemos decir que la única prevención es evitar, entre los individuos con determinada vulnerabilidad como la genética, el abuso de tóxicos, que es un factor de riesgo ambiental clarísimo. Las enfermedades mentales, en el mismo sentido que la mayoría de enfermedades no psiquiátricas, son el resultado de una conjunción entre vulnerabilidad genética y factores ambientales. El reto de la investigación actual es identificar, para cada patología concreta y para cada grupo de población, las alteraciones genéticas y los factores ambientales o, en caso contrario, la identificación de factores de protección para no desarrollar el trastorno.

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El Dr. Miquel Roca
El Dr. Miquel Roca coordina un grupo de investigación en el Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la Salut (IUNICS) y la Unidad de Psiquiatría y Psicología Clínica de l’Hospital Juan March en Palma de Mallorca. Forma parte del consejo editorial y de redacción de numerosas revistas de la especialidad. Ha publicado como autor y editor más de diez libros de psicopatología y psicofarmacología, y más de 80 artículos en revistas nacionales e internacionales.

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